新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸是怎么引起的

一、发病原因

婴儿胆汁淤积症病因很多，主要可分为肝细胞损害、肝内胆管及肝外胆管疾病三大类。仅就其中一些主要病因分述于下：

1、病毒性肝炎

至今尚无甲肝病毒（HAV）经胎盘引起婴儿宫内感染的报道。我国是肝炎高发地区，孕母多数具有甲肝IgG抗体，使婴儿获得被动免疫，因此3个月以下婴儿发生甲肝的机会甚小。

乙型肝炎（HBV）及HBsAg携带者可通过产时、宫内及产后发生母婴传播，以产时感染为主要途径，母婴感染率为20%～50%，母HBeAg阳性者，感染率更高，但被感染婴儿多在生后3个月起，HBsAg陆续开始阳转，其中少数伴ALT轻度增高。HBV宫内感染率一般报告为2.5%～7.7%，但近年通过脐血淋巴细胞及（或）血清HBVDNA测定，证实宫内感染率可高达22%。HBV宫内感染，除极个别曾报告引起暴发肝炎外，一般均表现为HBsAg持续或一过性阳性，罕见引起胆汁淤积症状。HBV产后感染，发病多在3个月以后。因此3个月以内发病的胆汁淤积，由HBV引起者，实际并不多见，尤其母HBsAg等阴性者。

近年已证实丙肝病毒可通过母婴传播，婴儿多在生后3～12周发病。

2、巨细胞包涵体病毒（CMV）

在我国CMV是引起胆汁淤积最主要病原，一般报告约占25%左右。近年采用聚合酶联反应（PCR）技术，检测婴儿肝炎病儿尿中CMVDNA，结果阳性率高达67%～78.3%，而健康儿童对照仅为14.7%～36.8%（P〈0.01）。

我国孕母CMVIgG抗体阳性率达94。6%，但婴儿中胆汁淤积发生率远没这么高，这是因为母CMVIgG抗体可通过胎盘，使婴儿获一定保护，婴儿产时，宫内感染CMV后，90%以上并无症状，有症状者部分有胆汁淤积症状，且预后良好。CMV产后感染多引起呼吸道症状，罕见引起胆汁淤积。

诊断确立需根据从病儿尿或分泌物中检测到CMV（包括CMV抗原或DNA），或血清CMVIgM阳性。CMVIgG抗体阳性不能诊断为CMV感染，因其可来自母体，除非双份血清滴度4倍增高，或2个月时滴度高于母亲。

3、弓形虫病（toxoplasmosis）

国内人群感染率地区差别较大，报告由1.4%～38.6%，一般〈8%，农村显著高于城市。先天弓形虫感染可引起流产、早产及死产；存活病例可为隐性感染，也可出现症状，后者主要表现为中枢神经系及眼的病变，部分病儿可引起胆汁淤积。有人对75例胆汁淤积进行血清弓形虫抗体检测，阳性率为9.3%，而正常对照组为2.5%，说明弓形虫是婴儿肝炎病原之一。由于本病药物治疗有效，因此及时诊断十分重要。先天感染诊断可根据血清弓形虫IgM抗体阳性（如间接荧光抗体试验）或体液中检测到弓形虫（包括其抗原或DNA阳性）。本病对磺胺、乙胺嘧啶、螺旋霉素及克林霉素均有效。

4、静脉高营养

新生儿采用静脉营养2周以上，20%～35%小儿可发生胆汁淤积，早产儿可达30%～50%。已证实主要与氨基酸有关。停用静脉营养1～4个月，肝功能及肝病理变化一般均可恢复。

5、α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）缺乏

α1-AT是一种糖蛋白，由肝脏合成，具有较强蛋白酶抑制作用。缺乏时引起肝损害的确切机制尚不详。

本病属常染色体共显性遗传，根据基因凝胶电泳，人群中至少有24种蛋白抑制物（Pi）等位基因。正常人为PiMM，由α1-AT缺乏所致胆汁淤积病儿均为PiZZ型。西方人中PiZZ约占1/1600～2000活产儿，其中仅11%～20%发生胆汁淤积，7%仅有肝功能异常，余均无症状。欧美文献中，胆汁淤积由α1AT缺乏引起者占5%～18%，日本有少数病例。近年人群调查我国99%以上人为PiMM型，尚未发现有PiZZ基因。

6、Zellweger综合征

又称脑-肝-肾综合征。其特点是智能低下、特殊面容、严重肌张力低下、多发性骨骼畸形，如软骨钙化，股骨骺脱离。肾脏皮层囊肿多无症状。本病系胆酸代谢异常所致。病儿多在6个月以内死亡。

二、发病机制

1、胆汁排泌的生理

胆汁中含有胆酸，它可增加胆汁分泌，并促进结合胆红素、胆固醇、磷脂及其他脂溶性有机物（包括某些药物）从胆汁中排泄。当胆酸进入十二指肠后，它可使脂肪乳化，并能与脂肪分解产物形成水溶性微粒（micelle），以便脂肪被肠黏膜所吸收。胆酸是由血中胆固醇经肝细胞代谢所产生，在细胞内与甘氨酸及牛磺酸结合后，被排至毛细胆管，进入肠道，协助脂肪吸收后，大部在回肠末段被吸收，进入门脉及肠-肝循环，可被重新利用。肝细胞将胆固醇转变为胆酸的反应，受血胆酸浓度调控，胆酸增高时，可抑制此反应，降低时则促进此反应。

2、病理生理及临床特征

胆汁淤积时可引起以下病理生理改变及临床后果。

（1）正常通过胆汁排泄的物质，被潴留或反流至体内，使其血浓度升高，并产生相应的临床表现。如高结合胆红素血症，引起黄疸；高胆酸血症，可致皮肤瘙痒；高胆固醇血症，严重时可致黄色瘤。血清磷脂、脂蛋白X均增高。对某些药物、造影剂，如磺溴酞钠（BSP），131I玫瑰红等的排泄也发生障碍。

（2）肠道内胆汁减少或缺如、结合胆红素减少时，引起粪色淡或呈灰白色；胆酸减少，导致脂肪及脂溶性维生素吸收障碍，患儿可发生脂肪泻，营养不良，生长发育停滞及脂溶性维生素缺乏症。维生素A缺乏可出现毕脱斑，皮肤、黏膜角化；D缺乏引起佝偻病、手足搐搦症；E缺乏可致神经肌肉退行性变、近端肌萎缩；K缺乏可引起颅内、胃肠道等出血，血凝血酶原时间延长。

（3）原发疾病所致的肝细胞损伤及（或）胆管内胆汁淤滞，常可引起肝脏有局灶性坏死、肝细胞巨形变、肝脾肿大及肝功能异常，如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶、5-核苷酸酶及甲胎蛋白升高，白蛋白及凝血因子合成障碍。病变进展，可发展为胆汁性肝硬化，最终引起门脉高压症及（或）肝功能衰竭。但临床多数病儿可顺利恢复。