儿童多动症

　　儿童多动症(hyperkinetie syndrome)是一种常见的儿童行为异常综合症。是智力正常或基本正常的儿童，具有与年龄不相符的注意力集中困难、行为冲动性和活动过度的特点，因而学习困难、学习成绩及社会适应能力差。过去曾称为轻微脑功能障碍(缩写MBD)，近年美国精神病学会又称其为注意力不足症(ADD)。这类患儿长大后，多动症状可逐渐减轻或消失，但其违法行为、教育困难、病态人格等精神障碍仍高于常人。

　　我国在学龄儿童中的患病率在1.3％-13.4％之间。其起病始于学龄前，但能确诊者多为学龄期，约占全体小学生的1％-10％。男多于女，其比例4:1至9:1。

　　病因

　　多动症的病因，目前有各种假说，真正病因仍不完全清楚，但多数学者确信多动症是由多种病因引起的。病因中有生物学因素、心理因素和社会因素，在病例中各有侧重或是多种因素共同作用的结果。

　　1．遗传因素

　　研究表明，患儿的父母、同胞和亲属中患本病或其他精神疾病者明显高于对照组，孪生子研究发现单卵孪生子的多动症同病率达100％，而异卵孪生子的同病率仅占17％。

　　2.神经生理学因素

　　许多研究认为该症可能是由于中枢神经系统成熟延迟或是由于大脑皮质的觉醒不足。多动症儿童脑电图异常率较对照组高，提出示本症具有生物学基础。

　　3．脑部轻微损伤

　　产前、产时、产后缺血、缺氧引起的轻微脑损伤：如难产、早产窒息、颅内出血或宫内发育不良；生后有脑外伤，高热惊厥、脑炎、脑膜炎，癫痫，一氧化碳中毒史者。但多数学者认为脑器质性病变并非为本症的主要病因，而可能与脑内神经递质代谢异常，如多巴胺、β烃化酶(DBH)偏低造成去甲肾上腺素减少有关，而多巴胺递质不足又与基因遗传有关。

　　4.社会心理因素

　　(1)社会环境因素

　　铅中毒。研究发现，几乎一半以上的多动症儿童血中含铅量较高。工业社会的环境污染，汽车的汽油燃烧时，化合物的铅会挥发成气体进入空气中，被儿童吸入体内。用含铅的玩具、餐具，使儿童体内铅蓄量过大，可能引起本病。

　　(2)社会文化因素

　　有人发现不少多动症患儿的家庭有喜高音调、快节奏和近似噪音音乐的嗜好。当今许多电视、音响节目充斥狂歌劲舞、打斗凶杀场景，对儿童正在发育的大脑构成超强刺激，极易引起脑功能失调。

　　(3)教育因素

　　目前公认家庭、学校和社会不良教育因素是儿童多动症的最重要的致病因素。下列四种不良教育方式均可诱发本病。

　　①放任型：家庭破裂、父母离异或早丧，子女缺乏教育，放任自流，导致心理变态、行为偏离、社会适应不良，入学后易有多动表现。

　　②专制型：家长或教师教育方法不当，在家中或学校中经常受到指责、打驾，儿童心理压力增加，精神紧张可致多动。老师的歧视、冷漠使儿童产生逆反心理也可致病。

　　③溺爱型：父母对子女过于娇纵溺爱，养成任性习惯，日后难以适应环境和约束个人行为。

　　④相关型：父母自身行为不端，举止不稳，耳漏目染、潜移默化，诱使儿童多动行为。甚至家长幼年患有多动症，成年后仍冲动任性、脾气暴躁，再把这种素质遗传给子女，故本病有家庭倾向。总之，家庭教育和父母对子女态度不当、家庭背景不良是多动症致病的重要原因。

　　临床表现

　　本症一般学龄前起病，病程半年以上。

　　1．注意力不集中 　

　　多年来对多动症儿童的研究发现，注意力集中困难，是该类患儿突出的、持久的临床特征。患儿不能专注一件事，易从一个活动转向另一个活动。这种患儿的分心不是发生在任何场合，有时也能较好地从事一种活动，如：在黑板上解题或从事一对一的游戏时，分心不太明显。

　　2．活动过多 　

　　活动过多是多动症的主要特征。这类儿童在婴儿时就表现出好动、不安宁，学走路时以跑代步。幼儿时不停地奔跑做事。上学后，多动表现突出，在课堂上坐不住，身体在椅子上不停挪动，严重的则擅自离开座位在教室里走动。好与人说话，推撞别人，惹是生非或做各种怪样。 这种儿童的多动与一般儿童的好动不同，因为他们的活动是杂乱的、缺乏组织性和目的性的。在运动场上难以看出他们与一般儿童的差别。但在限制活动的教室里，他比一般好动孩子明显表现出不能控制自己的活动。不过，当得到成人个别注意时，或从事一对一的活动(如两人下棋或对他讲故事)时他也能安静一会儿。

　　3．冲动性 　

　　多动症儿童的行动多先于思维，即他们不经考虑就行动，这就是冲动性表现。在教室内突然喊吵，离座奔跑、抢同学东西或袭击别人等。在集体游戏时，他们难以等待。 这三个主要临床特征常引起一系列继发性后果，如学习困难，成绩不良常不及格或留级，大多数患儿情绪低沉、有自卑心理，有逃学、说谎、斗殴、偷窃等品行问题。不伴有精神异常、明显智力落后。

　　4.认知障碍、学习困难 　

　　患儿大多智力正常或接近正常，由于注意力不集中和活动过度而影响学习。神经心理学测验表明在注意力、记忆、视运动及概括、推理能力方面有障碍。

　　5．行为问题、适应困难 　

　　往往表现不听父母和老师的管教、好挑斗、打架、干扰集体活动、说谎、逃学、不守纪律或其他品行问题。

　　诊断和鉴别诊断

　　诊断主要依据家长及老师提供的病史，必须同时具有显著注意力不集中和活动过度，并结合临床评定和检查。

　　诊断标准：

　　1． 起病于学龄前，病程至少持续6个月。

　　2． 症状标准 　至少须具备下列行为的4条，其症状严重性不同程度地影响其自身的学习和适应环境的能力。 （1） 需要其静坐的场合难于静坐，常动个不停。 （2） 容易兴奋和冲动。 （3） 常常干扰其他儿童的活动。 （4） 做事粗心大意，常常有始无终。 （5） 很难集中思想听课、做作业或其他需要持久注意的事情。 （6） 要求必须立即得到满足，否则就产生情绪反应。 （7） 经常多话，好插话或喧闹。 （8） 难以遵守集体活动的秩序和纪律。 （9） 学习困难、成绩差，但不是由于智能障碍引起。 （10） 排除标准：不是由于精神发育迟滞、儿童期精神病、焦虑状态、品行障碍或神经系统疾病所引起的。

　　鉴别诊断须与下列疾病鉴别：

　　1． 精神发育迟滞

　　2． 儿童精神分裂症

　　3． 品行障碍

　　治疗

　　对于多动症的治疗采取教育引导、行为疗法和药物治疗相结合。

　　1. 行为疗法或行为指导

　　治疗重点在于培养和发展其自制力、注意力。主要是训练儿童采用较好的认知活动改善注意力、克服分心；其次是通过一定程序的训练，减少儿童的过多活动和不良行为。例如，当多动症的儿童在家里或学校表现有点滴良好的行为，如能安静地做功课或听他人讲话，上课时较少做小动作，按时上床睡觉等，及时给予表扬，记个红星。如果他有乱跑、喊叫、打闹等行为，则记个黑圈。家长或教师应告诉患儿，每出现一个黑圈就要抹掉一个红星，累积一定数量的红星就可以换取某种权利或达到某个要求。例如10个红星可领到一张奖状或去动物园和公园玩；5个红星可看电视或吃冰淇淋等。用及时奖励良好行为的方法训练多动症患儿，不仅可以使行为有明显改善，而且药物也可逐渐减少，甚至可以停药。

　　此外，行为疗法还可以帮助儿童培养自我控制能力、集中注意，较好地完成学校作业。方法是：在多动症患儿做作业时，设计一种训练程序，用指导语训练儿童控制并指导自己的行为。例如，首先让儿童观察父母或老师大声自言自语地做作业，然后在患儿做作业时，成人在旁述说指导语指导患儿做作业，进而让儿童自己边说指导语边做作业。譬如患儿做算术时，可用这样的指导语："良良，现在我要做算术了，我必须认真仔细地做。第一道题是什么呢? 喔：先抄下题目"8十3＝"，让我好好想想，8十3等于几呢?啊！我知道了8十3＝11。对了，好！我做第2道题了。先抄题目，9十6是多少?是14对吗?我再想想，不对，应该是15……"。这样的方法可使儿童集中注意于解题，较好完成作业。不过，在儿童未形成自我控制行为之前，必须有成人在旁监督和指导。

　　事实证明，以上两种方法，能大大减少儿童的多动或冲动行为，培养患儿与他人合作并较好地完成作业，且效果较巩固。

　　行为治疗的原则：①多鼓励、少批评，对其正确行为和微小进步及时表扬或奖励。避免惩罚、禁止打骂、不可歧视。②加强学习的直观性、提高患儿学习兴趣、利用无意注意。③坚持个别对待、耐心引导、坚持不懈、持之以恒。④合理安排作息时间，生活规律、松紧适度。

　　2．娱乐疗法

　　根据患儿的个性特点和家庭条件，因地制宜，合理安排多种形式的娱乐活动。如唱歌游戏等，以调整气氛、陶冶性情。尤其要鼓励儿童多参加集体娱乐活动，在活动中给予指导、矫正行为偏异。

　　3．饮食疗法

　　近年来有人研究发现，限制西红柿、苹果、桔子、人工调味品等含甲醛、水杨酸类食品的摄入，对儿童多动症有明显疗效，可考虑试行。

　　4．药物治疗 　本病常选用的是中枢神经兴奋剂(如利他林、右旋苯丙胺、匹莫林等)，三环类抗抑郁剂(丙咪嗪)，咖啡因等。上述药物可使神经原突触间隙中去甲肾上腺素、多巴胺浓度增加，从而增强自制力，改善注意，减少不良心理刺激，促进心理平衡，并为心理治疗或教育创造条件。

　　预后

　　大多数患儿随着年龄增长，症状逐可减轻或消失；少数病例持续到成年阶段，或出现某种性格或行为偏异，尤其须重视本症可能发展为品行障碍的趋向。如发现行为方面问题，应及时矫正，正确教育引导。

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